Planos Coletivos Empresariais e as Armadilhas do Cancelamento Indevido
11 de junho de 2025
Contratar um plano de saúde é, para muitas pessoas, uma decisão tomada com foco em segurança e tranquilidade. No entanto, quando o plano é do tipo coletivo empresarial, é importante estar atento: as regras de cancelamento e permanência são diferentes das praticadas nos planos individuais, e é aí que começam os riscos para o beneficiário.
Nos últimos anos, tem sido comum que operadoras rescindam unilateralmente contratos coletivos, mesmo quando o consumidor está em tratamento médico, gerando insegurança, interrupção de atendimentos e necessidade urgente de judicialização.
O que é um plano coletivo empresarial?
É o plano de saúde contratado por meio de um CNPJ (empresa ou associação) que serve como vínculo entre o beneficiário e a operadora. Pode abranger funcionários, dependentes ou associados a uma entidade.
Essa modalidade costuma oferecer mensalidades mais acessíveis e maior flexibilidade contratual — porém, não conta com as mesmas proteções legais dos planos individuais, como a regulação direta dos reajustes pela ANS ou a vedação ao cancelamento imotivado.
Onde está o problema?
O ponto crítico está justamente na possibilidade de rescisão unilateral por parte da operadora, com base em cláusulas previstas no contrato coletivo — muitas vezes desconhecidas ou mal explicadas ao consumidor.
Situações frequentes incluem:
Cancelamento do contrato logo após diagnóstico de doença grave;
Desligamento do vínculo com a empresa ou associação e consequente perda do plano;
Recusa de portabilidade para um novo plano, mesmo em período de carência encerrado;
Descontinuação do plano pela empresa contratante, afetando todos os beneficiários vinculados.
Essa instabilidade coloca em risco o tratamento contínuo e compromete o acesso à saúde de forma direta.
O que diz a jurisprudência
O Poder Judiciário tem reconhecido que, mesmo nos planos coletivos, o direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre cláusulas contratuais que autorizam o cancelamento em momento crítico. Especialmente quando o beneficiário se encontra em meio a tratamentos inadiáveis, como quimioterapia, hemodiálise, cirurgias ou internações prolongadas.
A aplicação do Tema 1.082 do STJ também reforça essa linha: a operadora não pode interromper o atendimento de beneficiário em tratamento médico, mesmo que o vínculo contratual tenha sido formalmente encerrado, desde que ele assuma o pagamento das mensalidades.
Como o beneficiário pode se proteger?
Exija acesso ao contrato completo no momento da adesão ou mudança de plano;
Mantenha comprovantes de vínculo com a empresa ou entidade contratante;
Solicite por escrito qualquer alteração, aviso ou risco de cancelamento;
Em caso de cancelamento indevido, busque orientação jurídica imediata.
A atuação da GV Assessoria Jurídica
Na GV, recebemos com frequência clientes que foram surpreendidos por cancelamentos inesperados em momentos delicados, como durante o tratamento de câncer ou doenças crônicas. Nestes casos, nossa atuação é rápida e assertiva, com medidas administrativas e judiciais para:
Restabelecer o plano nas condições anteriores;
Garantir a continuidade do tratamento;
Responsabilizar a operadora por danos causados.
Nosso foco é garantir que o beneficiário não seja penalizado por decisões contratuais unilaterais tomadas sem respeito à dignidade e à urgência do cuidado com a saúde.

A boa-fé contratual é um princípio fundamental do Direito Civil e do Direito do Consumidor, e assume um papel ainda mais relevante quando falamos de relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. Trata-se da expectativa legítima de que ambas as partes — consumidor e prestador — cumpram com suas obrigações de forma transparente, leal e colaborativa. Contudo, o que temos acompanhado na prática são frequentes violações dessa boa-fé, especialmente por parte das operadoras, que agem de forma unilateral, omissa ou contraditória, afetando diretamente o acesso à saúde dos beneficiários. O que é a boa-fé objetiva? A boa-fé objetiva vai além da intenção individual das partes. Ela se refere a um padrão de conduta esperado em qualquer relação contratual, baseado em lealdade, cooperação e honestidade. Aplicada aos contratos de saúde, a boa-fé exige que a operadora: Forneça informações claras e verdadeiras sobre coberturas, rede credenciada, reembolsos e reajustes; Cumpra exatamente o que está previsto no contrato, sem criar barreiras extras ou impor novas regras durante sua execução; Evite práticas contraditórias, como negar um procedimento previamente autorizado ou mudar critérios de reembolso no meio do tratamento. Quando essas condutas são violadas, o beneficiário tem o direito de contestar a prática, inclusive judicialmente. Quebra da boa-fé: práticas mais comuns das operadoras Entre os comportamentos que configuram violação da boa-fé nas relações com planos de saúde, destacam-se: Alteração unilateral do contrato, como mudança na rede credenciada sem aviso prévio; Recusa de cobertura com justificativas genéricas, mesmo diante de prescrição médica; Revisão de reembolsos com base em critérios internos não informados previamente; Descredenciamento estratégico de hospitais ou laboratórios durante vigência do contrato; Acusação de fraude ou tentativa de responsabilizar o beneficiário por decisões da operadora. Essas ações são não apenas ilegais, mas atentam contra a dignidade do paciente e seu direito fundamental à saúde. A jurisprudência e a proteção ao consumidor O Poder Judiciário tem reconhecido de forma reiterada o papel central da boa-fé nas relações contratuais de saúde suplementar. Em inúmeras decisões, juízes e tribunais anulam cláusulas abusivas, determinam reembolsos, obrigam coberturas e fixam multas para operadoras que agem com deslealdade. Trecho comum em decisões: “A operadora de saúde deve atuar conforme os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo vedadas práticas que imponham ônus excessivo ao consumidor.” Como o beneficiário pode se proteger Guardar todo e qualquer documento relacionado ao contrato, autorizações, negativas e comunicações com o plano; Solicitar justificativas por escrito, sempre que houver negativa ou recusa de cobertura; Consultar uma equipe jurídica especializada, como a GV Assessoria Jurídica, para análise do contrato e da conduta da operadora; Buscar medidas administrativas ou judiciais sempre que a boa-fé contratual for violada. Sobre a GV Assessoria Jurídica Na GV Assessoria Jurídica, compreendemos que a boa-fé não é um favor — é uma obrigação legal. Nossa missão é proteger o beneficiário contra abusos, garantindo a execução do contrato de forma íntegra, clara e coerente com os princípios do Direito e da dignidade humana. Atuamos em todo o Brasil com consultoria especializada e assessoria prática, desde a análise preventiva até ações judiciais contra operadoras que agem de forma contrária à boa-fé e à lealdade contratual. Conte conosco para assegurar que seu plano de saúde seja um instrumento de cuidado — e não de insegurança.

Por Geovani Valério – Advogado e defensor dos direitos dos pacientes com doenças crônicas Na última semana, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu uma das decisões mais importantes no atual cenário de confronto entre operadoras de saúde e pacientes que exercem seu direito à livre escolha. Trata-se do julgamento da Apelação Cível nº 1041358-04.2023.8.26.0007, da 4ª Câmara de Direito Privado do TJSP, relatado pelo Desembargador Ênio Zuliani, em que foi mantido o direito da paciente ao reembolso integral do tratamento de Hemodiafiltração (HDF) online de alto fluxo, tal como era praticado antes da mudança unilateral promovida pela Bradesco Saúde. A decisão é categórica: não houve qualquer fraude por parte da paciente ou da clínica, e a alteração dos critérios de reembolso, feita de forma genérica pela seguradora, é inválida. Essa vitória foi patrocinada por nosso escritório e representa muito mais do que a procedência de uma ação: é um alerta institucional sobre a perversidade da nova estratégia adotada pelas operadoras. Uma nova tática: do reembolso à acusação O modus operandi é recorrente. Primeiro, a operadora recebe do segurado o pedido de reembolso, analisa os documentos e realiza o pagamento — muitas vezes, de forma parcial e com base em critérios obscuros. Quando o segurado, legitimamente, questiona a insuficiência do valor reembolsado, surge a acusação: fraude! Como se fosse possível, retroativamente, anular o reconhecimento da cobertura com base em uma suposta conduta do prestador. O que se vê, na prática, é uma inversão inaceitável da lógica contratual e processual. Se houvesse de fato indício de irregularidade, a operadora deveria identificá-lo na fase de auditoria e, então, recusar a cobertura. Mas não é isso que ocorre. As operadoras pagam — presumivelmente validando os documentos — e acusam depois, quando são acionadas judicialmente. O TJSP responde com firmeza A decisão do Des. Ênio Zuliani reflete consciência institucional e sensibilidade jurídica. Em sua fundamentação, o magistrado reconhece que: "A existência de indícios de irregularidade praticados pela Clínica deve ser objeto de investigação própria, mas não justifica, de forma genérica, a alteração unilateral do contrato da parte autora.” (TJSP, Ap. Cív. 1041358-04.2023.8.26.0007, j. 20/05/2025) E vai além. O relator menciona expressamente que as Câmaras de Direito Privado estão agitadas diante da crescente discussão sobre o “reembolso assistido”. Isso revela o que muitos já percebemos nos bastidores dos tribunais: há um esforço das seguradoras para transformar exceções (supostos casos de fraude) em regra de exclusão contratual, restringindo direitos de centenas de segurados. A estratégia é clara: enfraquecer o reembolso (livre escolha) pela via da exceção O argumento da fraude tem sido utilizado como escudo para legitimar alterações unilaterais nas apólices, principalmente nos casos de pacientes em tratamento contínuo e de alto custo, como os renais crônicos. Em vez de discutir o caso concreto com seriedade, a operadora levanta suspeitas genéricas, sem prova, para justificar o corte de cobertura — tudo isso após já ter aceitado os documentos e pago parte dos valores. É uma tática perversa. Acusa-se o prestador de serviços médicos, mas quem sofre é o paciente — que tem sua cobertura reduzida, seu reembolso negado e sua saúde colocada em risco. E pior: essas práticas vêm se tornando padrão, com a tentativa de transformar toda nota fiscal em objeto de desconfiança e toda forma de pagamento em possível simulação. O Judiciário precisa permanecer vigilante A decisão da 4ª Câmara do TJSP, relatada por Ênio Zuliani, precisa ser amplamente divulgada. Ela rompe o ciclo de aceitação tácita desse comportamento das operadoras e reforça o papel do Judiciário como guardião da boa-fé contratual e da proteção do consumidor. Que essa decisão sirva como resposta firme à tentativa de normalizar a acusação de fraude como mecanismo de reestruturação econômica das seguradoras. E que se consolide o entendimento de que o reembolso é consequência da cobertura contratada — não pode ser manipulado ao sabor de interesses financeiros escusos. Geovani Valério Advogado especialista em saúde suplementar, defensor dos direitos dos beneficiários de planos de saúde e fundador do escritório Geovani Valério e Associados. Essa decisão reforça a importância do conhecimento técnico e do suporte jurídico especializado, especialmente diante de práticas recorrentes que colocam em risco o acesso à saúde e a continuidade de tratamentos essenciais. A atuação firme e estratégica dos advogados pode ser decisiva para garantir o respeito aos contratos e aos direitos dos pacientes. Sobre a GV Assessoria Jurídica A GV Assessoria Jurídica é um escritório de atuação nacional voltado exclusivamente para a defesa dos beneficiários de planos de saúde. Atuamos de forma estratégica, com foco em soluções inteligentes e resolutivas, sempre com o objetivo de garantir o acesso à saúde de forma rápida, eficaz e fundamentada. Acreditamos que com a orientação adequada, o diálogo técnico e a análise minuciosa do contrato, é possível evitar disputas judiciais longas e dispendiosas. Nosso método combina avaliação criteriosa da situação do cliente com uma atuação precisa, fundamentada em argumentos consistentes e atualizados sobre o setor da saúde suplementar. Com uma equipe altamente especializada, a GV oferece suporte completo desde a análise documental até a tratativa com as operadoras de saúde, com excelência, proximidade e compromisso com o resultado. Nossos profissionais acompanham de perto cada etapa do processo, com atenção especial à urgência de tratamentos, à revisão de reajustes abusivos e à busca pelo reembolso justo de despesas médicas. Na prática, isso significa mais segurança para o beneficiário, menos burocracia e soluções jurídicas que realmente funcionam. Conheça mais em: [www.juridicogv.com.br](https://www.juridicogv.com.br) — Seu direito à saúde começa aqui. #GVAssessoriaJurídica #DireitoÀSaúde #SaúdeSuplementar #PlanosDeSaúde #ConsultoriaJurídica #JustiçaParaBeneficiários

Em casos de doenças graves e crônicas, como insuficiência renal, câncer ou distúrbios neurológicos, a escolha por um médico ou clínica de confiança — mesmo fora da rede credenciada — pode ser essencial para a continuidade e a eficácia do tratamento. Nesses momentos, o direito ao reembolso pelo plano de saúde torna-se uma das ferramentas mais importantes à disposição do beneficiário. Contudo, o que deveria ser um processo claro e garantido pelo contrato, muitas vezes é dificultado por operadoras que impõem limitações injustificadas, mudam critérios durante o tratamento ou praticam valores muito abaixo do contratado. O que diz a legislação sobre reembolso? A Lei nº 9.656/98 — que regula os planos de saúde no Brasil — prevê que os beneficiários têm direito ao reembolso nos casos em que utilizarem serviços fora da rede credenciada, desde que haja previsão contratual e que sejam respeitados os critérios estabelecidos no plano. Em geral, os planos com livre escolha ou modalidade reembolsável estabelecem percentuais e valores máximos de reembolso, mas devem manter a coerência e clareza quanto a esses critérios. Qualquer alteração durante o tratamento pode ser considerada abusiva. Além disso, a ANS determina que as operadoras devem: Informar com clareza os valores praticados para reembolso; Especificar os documentos exigidos para solicitação; Cumprir prazos para devolução definidos em regulamentações (até 30 dias úteis, normalmente). Onde começam os abusos? Beneficiários com doenças crônicas, que necessitam de tratamentos contínuos e especializados, costumam ser surpreendidos com: Redução repentina do valor reembolsado, sem justificativa; Exclusão de materiais, medicamentos ou honorários da cobertura, alegando que estão “embutidos” no valor do procedimento; Recusa total de reembolso, mesmo com prescrição médica e urgência comprovada; Alegações genéricas de que o procedimento foi realizado “fora dos padrões da operadora”. Essas práticas são especialmente prejudiciais porque interrompem a previsibilidade financeira de quem já convive com altos custos mensais de saúde. A proteção do paciente na Justiça A jurisprudência brasileira é firme: o reembolso deve respeitar o que foi originalmente pactuado no contrato. Tentativas de alteração unilateral — especialmente durante o curso de um tratamento — são vistas como quebra da boa-fé contratual e violação do Código de Defesa do Consumidor. A Justiça tem reconhecido: O direito à continuidade do critério de reembolso adotado desde o início do tratamento; A proibição de mudanças unilaterais feitas sob alegações genéricas de "adequação de rede"; O dever da operadora de cobrir insumos, medicamentos e taxas relacionadas ao procedimento, especialmente quando são essenciais para sua realização. O que fazer se seu reembolso foi negado ou reduzido? Reúna todos os documentos: nota fiscal, relatório médico, comprovantes de pagamento, histórico do reembolso anterior. Solicite por escrito a justificativa da operadora. Não aceite alterações unilaterais sem análise técnica. Procure uma equipe jurídica especializada, como a GV Assessoria Jurídica, para avaliar o caso e propor a melhor estratégia. Atuação da GV Assessoria Jurídica em casos de reembolso A GV atua fortemente na defesa de beneficiários com doenças crônicas e tratamentos contínuos, acompanhando: Requisições de reembolso negadas ou parcialmente pagas; Casos de redução de valores durante tratamentos de longo prazo; Questões relacionadas a insumos, medicamentos e honorários; Demandas judiciais com pedido de urgência, quando o reembolso impacta diretamente a continuidade do cuidado. Nosso trabalho é individualizado, técnico e rápido, com foco total na efetividade do direito à saúde e na proteção do beneficiário contra práticas abusivas e arbitrárias.

Quando você contrata um plano de saúde, a primeira pergunta que costuma fazer é: “Se eu precisar de um pronto-socorro, onde serei atendido?” Essa pergunta não é apenas prática — ela é essencial. Porque, na hora da dor, da emergência, do medo, estar próximo de um hospital confiável pode ser a diferença entre o controle e o caos. Foi exatamente com esse critério que um beneficiário da Amil, residente em Barueri, contratou seu plano de saúde da Amil. Um dos principais motivos da sua escolha era o fato de haver um pronto-socorro da operadora no mesmo bairro onde mora. A conveniência, o conforto e, acima de tudo, a segurança de estar a minutos de uma unidade de urgência o convenceram de que aquele plano seria o melhor para sua saúde. Mas anos depois, a promessa virou frustração. Sem aviso claro, sem justificativa adequada, a operadora encerrou o funcionamento da unidade prometida, e decidiu, de forma unilateral, que agora o atendimento seria em outra cidade, mais distante, em outra rede, com outros profissionais — ignorando completamente o que havia sido contratado, vendido e publicizado. Esse tipo de conduta é mais comum do que parece. Os beneficiários se tornam reféns de manobras administrativas tomadas dentro de escritórios distantes, por pessoas que jamais pisaram no bairro onde o paciente vive. As decisões são baseadas em planilhas, custos e metas, e não em necessidades reais de quem precisa de saúde. É um absurdo silencioso, porque não gera escândalo imediato — mas afeta diretamente a vida de milhares de pessoas. A mudança de um pronto-socorro para outro bairro ou outra cidade não é um detalhe. Para uma pessoa idosa, com mobilidade reduzida, para uma mãe com uma criança febril, para alguém com dor aguda, o acesso imediato à unidade prometida é um direito essencial, e não um luxo contratual. Mais do que incômoda, essa mudança foi ilegal. Nosso escritório ajuizou ação judicial, sustentando que o descredenciamento violava a Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da ANS, especialmente porque: Não houve comunicação prévia nem autorização da ANS para a substituição; A própria operadora havia comunicado ao cliente, por e-mail, que ele poderia ser atendido no em novo prestador localizado no mesmo município; O novo prestador negou atendimento alegando que não havia credenciamento; O Judiciário acolheu nossa tese. Em sentença proferida em 29 de março de 2025, o juízo da 2ª Vara Cível de Santana de Parnaíba concluiu, com precisão: “Vislumbra-se a abusividade da conduta da requerida, sendo de rigor a condenação em obrigação de fazer, consubstanciada pela autorização aos atendimentos no hospital [...].” A decisão, além de reconhecer que a operadora agiu em desconformidade com a legislação, afirma que o hospital negado já integrava a rede da Amil para outras categorias de plano — ou seja, não havia qualquer impedimento técnico para o atendimento, apenas uma política de limitação interna da própria operadora. Este caso revela algo maior: milhares de beneficiários podem estar à mercê de decisões administrativas que ignoram o contrato, a lei e, principalmente, a realidade do paciente. Quando o plano muda a rede conveniada sem respeitar as regras, ele trai a confiança que o consumidor depositou no momento da contratação. Hoje, foi o este beneficiário. Mas amanhã pode ser qualquer um de nós. Se você tem um plano de saúde, reflita: o hospital que você acredita que vai te atender estará disponível quando você mais precisar? Ou será que, quando chegar a hora, alguém, em alguma mesa distante, já terá decidido que seu atendimento acontecerá do outro lado da cidade? O direito à saúde começa pelo respeito ao contrato e à boa-fé. E onde houver abuso, haverá resistência. Essa decisão reforça a importância do conhecimento técnico e do suporte jurídico especializado, especialmente diante de práticas recorrentes que colocam em risco o acesso à saúde e a continuidade de tratamentos essenciais. A atuação firme e estratégica dos advogados pode ser decisiva para garantir o respeito aos contratos e aos direitos dos pacientes. Sobre a GV Assessoria Jurídica A GV Assessoria Jurídica é um escritório de atuação nacional voltado exclusivamente para a defesa dos beneficiários de planos de saúde. Atuamos de forma estratégica, com foco em soluções inteligentes e resolutivas, sempre com o objetivo de garantir o acesso à saúde de forma rápida, eficaz e fundamentada. Acreditamos que com a orientação adequada, o diálogo técnico e a análise minuciosa do contrato, é possível evitar disputas judiciais longas e dispendiosas. Nosso método combina avaliação criteriosa da situação do cliente com uma atuação precisa, fundamentada em argumentos consistentes e atualizados sobre o setor da saúde suplementar. Com uma equipe altamente especializada, a GV oferece suporte completo desde a análise documental até a tratativa com as operadoras de saúde, com excelência, proximidade e compromisso com o resultado. Nossos profissionais acompanham de perto cada etapa do processo, com atenção especial à urgência de tratamentos, à revisão de reajustes abusivos e à busca pelo reembolso justo de despesas médicas. Na prática, isso significa mais segurança para o beneficiário, menos burocracia e soluções jurídicas que realmente funcionam. Conheça mais em: [www.juridicogv.com.br](https://www.juridicogv.com.br) — Seu direito à saúde começa aqui. #GVAssessoriaJurídica #DireitoÀSaúde #SaúdeSuplementar #PlanosDeSaúde #ConsultoriaJurídica #JustiçaParaBeneficiários

Entre os princípios mais fundamentais do ordenamento jurídico brasileiro está o direito à saúde, garantido pela Constituição Federal como um direito de todos e dever do Estado. No âmbito dos planos de saúde privados, esse direito também se manifesta por meio de contratos, normas da ANS e decisões judiciais que asseguram o acesso contínuo aos tratamentos prescritos pelos médicos. Em meio a tantos desafios enfrentados por pacientes com doenças graves, crônicas ou progressivas, um tema recorrente e sensível é a tentativa de interrupção de tratamentos médicos em andamento — muitas vezes por rescisão contratual, exclusão de cobertura ou descredenciamento de prestadores de serviço. A continuidade assistencial é mais do que uma diretriz administrativa: trata-se de um pilar da proteção à vida e à dignidade da pessoa humana. O que é a continuidade assistencial? É o princípio que garante ao beneficiário a manutenção do tratamento médico iniciado, mesmo diante de mudanças contratuais, encerramento de vínculo com a empresa contratante (nos casos de planos coletivos) ou até mesmo tentativa de cancelamento unilateral pela operadora. Isso significa que, uma vez iniciado o tratamento — especialmente quando vital ou contínuo —, a operadora não pode interrompê-lo sem colocar em risco a saúde ou a vida do paciente. O respaldo jurídico O tema é regulado por decisões consolidadas do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com destaque para o Tema Repetitivo nº 1.082, que estabelece: “A operadora de plano de saúde deve manter o tratamento do beneficiário em curso, mesmo após a rescisão do contrato, desde que o beneficiário arque com as mensalidades.” Além disso, a jurisprudência tem reforçado que: Rescisões unilaterais durante tratamento contínuo violam a boa-fé contratual e a função social do contrato; A negativa de continuidade coloca o paciente em situação de vulnerabilidade jurídica e médica; O direito à saúde se sobrepõe à lógica comercial do contrato. Situações comuns em que o princípio é violado A GV Assessoria Jurídica acompanha diversos casos em que a continuidade do tratamento é ameaçada por situações como: Cancelamento do plano coletivo empresarial, mesmo com o paciente em tratamento oncológico ou dialítico; Descredenciamento de clínicas e hospitais durante o tratamento; Negativa de cobertura de sessões futuras, sob a justificativa de esgotamento de limites contratuais; Mudança de operadora sem garantia de continuidade com os mesmos profissionais ou centros especializados. Essas situações não só geram insegurança ao beneficiário, como colocam em risco direto sua saúde física e emocional. O que o paciente pode fazer? Se você está em tratamento e recebeu algum comunicado de cancelamento, interrupção ou mudança na rede, é essencial: Exigir justificativa formal e detalhada da operadora; Reunir documentos médicos e registros do tratamento já iniciado; Não interromper o tratamento por conta própria; Buscar imediatamente apoio jurídico especializado. Como a GV Assessoria Jurídica pode ajudar Nosso trabalho é pautado na defesa técnica e humana dos beneficiários, especialmente em momentos de fragilidade como o enfrentamento de uma doença grave. Atuamos com agilidade para: Garantir a manutenção imediata do tratamento, por meio de medidas judiciais urgentes; Reverter cancelamentos indevidos de contrato; Restabelecer a rede credenciada anterior ou assegurar o reembolso completo de tratamentos fora da rede; Orientar o paciente sobre seus direitos em cada etapa do processo.

Um contrato de plano de saúde deve oferecer ao beneficiário clareza, segurança e previsibilidade. No entanto, o que se observa na prática é que muitos contratos são redigidos com termos vagos, cláusulas genéricas e critérios imprecisos, dificultando a compreensão do consumidor e abrindo espaço para abusos por parte das operadoras. Foi exatamente essa situação que levou uma paciente a buscar a Justiça após ter parte do reembolso de uma cirurgia oncológica negado, sob a alegação de que os valores cobrados excediam os parâmetros estabelecidos em contrato. O Judiciário, ao analisar o caso, concluiu que a cláusula utilizada pela operadora era obscura e determinou o reembolso integral das despesas. O caso: reembolso parcial sem justificativa clara A beneficiária foi diagnosticada com carcinoma invasivo na mama direita, sendo indicada para uma cirurgia de urgência. O procedimento foi realizado por equipe médica de confiança, em hospital credenciado, e toda a documentação — notas fiscais, relatórios e comprovantes — foi apresentada à operadora. Apesar da gravidade do caso e da realização do procedimento de forma regular, o plano de saúde autorizou apenas parte do reembolso dos honorários médicos, sem especificar de forma clara o critério utilizado para o cálculo. Diante da falta de transparência e da omissão contratual, a paciente recorreu ao Poder Judiciário. A decisão judicial: interpretação pró-consumidor O Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu a obscuridade da cláusula contratual, destacando que a própria operadora não foi capaz de demonstrar com precisão como chegou ao valor reembolsado. O relator do processo destacou que: “Nem mesmo a própria ré [...] foi capaz de esclarecer, de maneira concreta, quais os cálculos realizados para a determinação precisa do valor do reembolso parcial efetivado. [...] A cláusula que rege a situação deixa dúvida sobre qual o critério adotado para a precisa determinação dos valores.” Com base nisso, o TJSP aplicou os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 46 e 47, que determinam que cláusulas devem ser redigidas de forma clara e que, em caso de dúvida, a interpretação deve favorecer o consumidor. A sentença foi clara: a ausência de transparência favorece o beneficiário, e a operadora foi condenada a reembolsar integralmente os valores pagos à equipe médica. O que caracteriza uma cláusula obscura? Cláusulas contratuais obscuras são aquelas que: Utilizam termos vagos como “valores de mercado” ou “reembolso conforme política interna”; Não especificam limites financeiros com exatidão; Não informam os critérios técnicos de cálculo; Abrem margem para interpretação unilateral pela operadora. Essas cláusulas violam o dever de informação e prejudicam diretamente o equilíbrio contratual, essencial em contratos de adesão como os de planos de saúde. Como agir diante de cláusulas obscuras? Se você é beneficiário de plano de saúde e: Recebeu reembolso parcial sem explicação detalhada; Não encontra no contrato o critério usado para limitar sua cobertura; Foi informado apenas de forma verbal ou genérica sobre os valores; Você pode — e deve — contestar a conduta da operadora. A análise técnica do contrato e da conduta da empresa é fundamental para identificar a abusividade e buscar a reparação, administrativa ou judicial. A atuação da GV Assessoria Jurídica Na GV, temos sólida experiência em: Análise de cláusulas contratuais obscuras; Identificação de abusos nos critérios de reembolso; Atuação administrativa e judicial para garantir o reembolso integral e a correção de cláusulas abusivas. Sabemos que a transparência contratual é um direito do consumidor e que a linguagem ambígua não pode ser usada como ferramenta para negar cobertura ou reduzir pagamentos.

Em um momento em que a saúde do beneficiário dependia de estabilidade e previsibilidade contratual, a operadora Bradesco Saúde promoveu uma mudança unilateral nos critérios de reembolso, afetando diretamente o tratamento de uma paciente com doença renal crônica, hipertensão e Doença de Crohn. A alteração foi considerada abusiva e acabou sendo condenada judicialmente, gerando uma decisão importante sobre a proteção do consumidor em tratamentos contínuos e de alto custo. O caso: mudança no meio do caminho A beneficiária realizava, há meses, sessões de hemodiafiltração online de alto fluxo (HDF-OL) com reembolso próximo a 94% dos valores pagos. O procedimento, altamente especializado, era realizado por profissional de confiança fora da rede credenciada, conforme previsto contratualmente. Sem aviso prévio e de forma unilateral, a Bradesco Saúde passou a aplicar um novo critério de cálculo de reembolso. Alegou que o valor pago já incluiria todos os materiais e medicamentos utilizados — o que, na prática, reduziu drasticamente o valor devolvido à paciente. Essa nova metodologia não constava no contrato e foi imposta durante o curso do tratamento, em clara violação à boa-fé objetiva, ao equilíbrio contratual e ao Código de Defesa do Consumidor. A decisão judicial A Justiça paulista foi clara: a operadora não pode alterar os critérios contratuais no meio do tratamento, especialmente em se tratando de uma paciente em condição de vulnerabilidade clínica. A sentença determinou: O restabelecimento do reembolso integral, nos moldes anteriores à alteração; A nulidade da mudança unilateral, por ausência de previsão contratual; A confirmação da tutela de urgência já concedida, que obrigava a operadora a retomar os pagamentos no percentual anterior. A juíza também destacou que a existência de rede referenciada não exclui o direito de livre escolha do prestador, principalmente em casos de doenças graves que exigem tratamentos especializados e equipe médica de confiança. O que caracteriza o abuso? Entre os pontos levantados na ação judicial, destacaram-se: A ausência de comunicação prévia e motivação técnica para a mudança; A violação à previsibilidade do contrato, especialmente durante tratamento de natureza contínua; A tentativa de aplicar critérios genéricos sob a justificativa de "adequação de custos"; O impacto direto à saúde e à organização financeira da paciente, que passou a não conseguir arcar com a diferença de valores. O que esse caso representa? Essa condenação reforça um entendimento importante: planos de saúde não podem alterar regras de forma unilateral, principalmente em contextos de tratamento em andamento. Também demonstra que o direito ao reembolso deve respeitar os critérios originais do contrato, garantindo segurança ao consumidor e respeitando sua autonomia na escolha dos profissionais e clínicas. Como a GV Assessoria Jurídica atua nesses casos A GV tem atuação destacada na defesa de beneficiários em tratamentos contínuos, especialmente nos casos em que há tentativa de alterar valores de reembolso ou negar insumos essenciais. Nosso trabalho envolve: Análise contratual detalhada; Levantamento técnico dos critérios de cálculo de reembolso; Notificação da operadora; Ação judicial com pedido de tutela antecipada; Acompanhamento até o cumprimento integral da decisão. Sabemos que, em casos de tratamento crítico, o tempo é essencial. Por isso, atuamos com urgência, estratégia e firmeza, sempre colocando a saúde do cliente em primeiro lugar.